Dr. med. Peter Weitkamp
-Hausärztliche Versorgung-
-Lehrpraxis der Ruhr-Universität Bochum-
Facharzt für Innere Medizin
-Psychosomatische Grundversorgung, Hautkrebsscreening-
Facharzt für Kardiologie
Zusatzqualifikationen: Intervent. Kardiologie, Spezielle Rhythmologie
Facharzt für Allgemeinmedizin
Facharzt für Rettungsmedizin
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 Terminservice- und Versorgungsgesetz

„Die Abschaffung der freien Arztwahl ist fast unausweichlich“

Ob das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG), das am 11. Mai in Kraft getreten ist, die Versorgung der Patienten tatsächlich nachhaltig verbessern wird, bleibt fraglich. Davon geht zumindest Professor Dr. Robert Nuscheler aus. Der Gesundheitsökonom hat sich vor allem mit dem Kernstück des TSVG beschäftigt: Den Terminservicestellen (TSS). Seine Bilanz fällt ernüchternd aus. Es droht sogar die Abschaffung der freien Arztwahl.

„Auf kurze Sicht dürften sich die Wartezeiten für gesetzlich Krankenversicherte reduzieren“, sagte Nuscheler beim MEDICA ECON FORUM by TK, das die Messe Düsseldorf und die Techniker Krankenkasse (TK) im Rahmen der Medizinfachmesse MEDICA 2019 ausrichten. „Ob das in der mittleren bis langen Frist auch so ist, ist aus meiner Perspektive völlig unklar“, so der Inhaber des Lehrstuhls für Finanzwissenschaft und Gesundheitsökonomik der Universität Augsburg. 

Seiner Ansicht nach wird es bei der Reduktion der Wartezeiten nur bleiben, wenn die Nachfrage nach Terminen gleichbleibt. Allerdings sei zu erwarten, dass sich die Nachfrage verändern wird. Denn dadurch, dass es jetzt einfacher ist, Termine beim Facharzt zu bekommen, gingen jetzt Menschen zum Arzt, die vorher nicht zum Arzt gegangen sind, vermutet Nuscheler, der auch der Deutschen Gesellschaft für Gesundheitsökonomie vorsitzt. Die Folge: „Die Nachfrage könnte sich erhöhen. Und am Ende bleibe die Wartezeit genau gleich.“ 

Unklar, wie Ärzte die zusätzlichen Sprechstunden nutzen

Auch nicht leicht zu beantworten sei die Frage, ob gesetzlich Krankenversicherte unterversorgt seien. Wenn man die Wartezeiten von gesetzlich und privat Krankenversicherten auf Arzttermine vergleiche, „stellt man eine nicht unerhebliche Diskrepanz fest. Allerdings ist der Vergleich nicht so ganz zulässig, weil man behaupten kann, dass privat Versicherte in der Tendenz überversorgt sind.“ 

Bei der Ausweitung der wöchentlichen Sprechstunden, die das TSVG ebenfalls vorsieht, stelle sich die Frage, wie die Ärzte diese zusätzliche Zeit nutzen, ob es für sie attraktiver sei, neue gesetzlich Krankenversicherte zu behandeln, was ihnen eine zusätzliche extrabudgetäre Vergütung bringe, oder Bestandspatienten mit individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) zu versorgen. „Meine Vermutung ist, dass die Anreize, diese Leistungen zu erbringen, sinken werden.“

Unklar, welche Patienten den Terminservice nutzen

Unklar ist nach Angaben Nuschelers auch, welche Personen den Terminservice in Anspruch nehmen. „Sind es die, die den höchsten Bedarf haben unter denen, die bislang keinen Termin bekommen haben? Oder sind es einfach sehr gut Informierte, mit einem sehr hohen Gesundheitsbewusstsein, und gar nicht die, die die Leistungen am nötigsten brauchen?“ Für den Gesundheitsökonomen wäre es „hochgradig interessant anzuschauen, ob man hier eigentlich die richtigen Patienten erwischt“. 

Fest stehe nur, dass pro Jahr etwa 250.000 Termine über die TSS vermittelt werden bei rund einer Milliarde Arztkontakten. Rund 40 Prozent der vermittelten Termine entfielen auf die Psychotherapie, jeweils 20 Prozent auf Fachinternisten und Neurologen. Grund dafür seien der hohe Bedarf an Psychotherapie und der Mangel an Ärzten. 

Nuscheler geht davon aus, dass die „Effizienzwirkung des TSVG in der Tendenz wohl positiv sein dürfte“ und nannte als Gründe die bessere Terminkoordination durch die TSS, aber auch durch Online-Vermittlung, die bessere Versorgung des ländlichen Raumes durch regionale Vergütungszuschläge für unterversorgte Gebiete und die teilweise bzw. befristete Aufhebung von Zulassungsbeschränkungen sowie die Tatsache, dass Vorteile, die privat Versicherte derzeit haben, abgebaut werden. 

Zu den negativen Effekten zählten die übermäßige Nachfrage durch den verbesserten Zugang zu medizinischen Leistungen und die zunehmende Schwierigkeit der Mengensteuerung aufgrund der extrabudgetären Leistungen. Unklar sei, ob sich die Wartezeiten wirklich verkürzen, die Konsultationszeiten der Ärzte ändern, Anreize für IGeL abnehmen und wie die Zielgenauigkeit der Terminvergabe tatsächlich ist.

TSVG benachteiligt Chroniker

In der anschließenden Podiumsdiskussion begrüßte Ulrike Elsner die Möglichkeit, dass Patienten schneller an Termine kommen und auch online Termine vereinbaren können. „Man kann sich aber trefflich darüber streiten, ob wir das ganze Angebot brauchen“, räumte die Vorstandsvorsitzende des Verbands der Ersatzkassen (vdek) ein. Dennoch begrüßte sie, dass „die Politik jetzt reagiert hat, dass wir diese TSS jetzt haben“, und kritisierte zugleich die Partner in der Selbstverwaltung. „Ich hätte mir gewünscht, dass wir die Lösung der Probleme in der gemeinsamen Selbstverwaltung hinbekommen und die Politik nicht gebraucht hätten.“ Elsner äußerte die Befürchtung, dass mit dem TSVG „gewisse Fehlentwicklungen verknüpft sind“. So seien offene Sprechstunden und die Versorgung neuer Patienten sowie die Vermittlung von Facharztterminen durch Hausärzte „mit mehr Geld verknüpft“. Dadurch könnten Bestandspatienten und Chroniker benachteiligt werden. 

Arzt-Zeit ist endlich

Nach Ansicht von Dr. Andreas Gassen wird es zu einem „ordentlichen Durchmischen kommen, wenn der Terminservice unter Volllast läuft“. „Denn bislang ist es ja nicht so, dass es in Deutschland Millionen Menschen gab, die nicht zu Ärzten kamen und die jetzt über die TSS zu einem Arzt kommen“, sagte der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Er gehe davon aus, dass viele Patienten gar keinen Arztbesuch brauchen. Seiner Auffassung nach werden jetzt auch Bestandspatienten nach neuen Kriterien mit neuen Terminen versorgt. 

„Die Leidtragenden werden die Chroniker sein. Denn das sind die, die mit Akutterminen überhaupt nichts anfangen können.“ Und da die Arzt-Zeit endlich sei, gingen die Termine, die sonst Chroniker bekämen, jetzt an die TSS. „Dann werden wir eine neue Gesetzesinitiative für die Chroniker machen müssen“, ist der KBV-Chef überzeugt. „Wir haben eine endliche Zahl von Arzt-Zeit und wir haben offensichtlich eine Politik, die meint, ein Termin ist nur dann adäquat bedient, wenn er binnen 24 Stunden wahrgenommen werden kann.“ Das sei medizinisch gesehen unsinnig. Er halte die Diskussion um Wartezeiten und Termine ohnehin für „ein international anerkanntes Luxusproblem“.

Hausarzt als Lotse im Gesundheitssystem

Vdek-Chefin Elsner forderte mit Blick auf unnötige Arztkontakte von den Ärzten ein Umdenken und die Offenheit, den Patienten zu sagen, dass die Behandlung nicht notwendig war. „Wir brauchen auch mehr Transparenz in Richtung Versicherte.“ Sie müssten fit gemacht werden, dass sie sich im Gesundheitssystem zurechtfinden. Elsener forderte daher von den Hausärzten, dass sie stärker ihre Lotsenfunktion wahrnehmen. „Das ist doch eine Selbstverständlichkeit, dass ich einen Behandlungspfad erklärt bekomme und auch erklärt bekomme, wohin ich mich weiter bewegen muss im Gesundheitssystem.“

Nach Ansicht Gassens ist das jedoch gar nicht so einfach, weil jeder vierte Patient zwei Hausärzte habe, jeder zehnte sogar drei. „Der Sinn ist mir noch nicht ganz klar geworden.“ Bei diesem Verständnis von freier Arztwahl werde die Lotsenfunktion eingeschränkt. Die Patienten könnten ohne Zuzahlung zu beliebig vielen Ärzten gehen, kritisierte der KBV-Chef. „Und ein kleiner Teil von Patienten macht das mit Wollust.“ Das sei eine „Systemüberforderung, der wir nicht begegnen können, mit keiner TSS.“ 

Zudem sei es Konsens, dass diese Patienten nicht sanktioniert werden sollen, weil sonst sofort das Argument der Einschränkung der freien Arztwahl komme. „Deshalb muss man Anreize schaffen, dass die Patienten, die sich sehr verantwortungsvoll und vernünftig verhalten, davon einen Vorteil haben“, forderte Gassen. Das wäre „eine riesen Spielwiese für die gesetzlichen Krankenkassen und dann könnte man auch viel besser versorgen“.

Abschaffung der freien Arztwahl „fast unausweichlich“

Dass eine derart gute und geordnete Versorgung bereits Realität ist, belegen nach Ansicht Elsners die Versorgungsnetze in Westfalen-Lippe. „Da hat man diese Effekte nicht, weil die Patienten in einem gewissen Setting versorgt sind.“ 

Demgegenüber hält Nuscheler ein Hausarztprinzip und damit verbunden die Abschaffung der freien Arztwahl für „fast unausweichlich“. „Wir haben einen demographischen Wandel. Es ist klar, dass die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen in den nächsten Jahren massiv steigen wird und das Angebot an Ärzten wird eher kleiner werden“, erläuterte der Gesundheitsökonom. 

KBV-Chef Gassen setzte dem entgegen, dass es auch in ländlichen Regionen langfristig eine medizinische Versorgung mit niedergelassenen Ärzten geben wird. Zwar würden die Wege zur Praxis länger, aber die Menschen nähmen ja auch  längere Wege etwa zum Einkaufen in Kauf. „Die Telemedizin wird hier einen Beitrag leisten können.“ Dazu müsse allerdings zunächst die digitale Infrastruktur ausgebaut werden. „Und das ist dann nicht mehr Sache der Ärzte.“

Quelle: Aerztenachrichten v.20.11.2019, Autor: Aus Düsseldorf berichtete für den änd: Thomas Schwarz

 

 

Homöopathie: Globukalypse now!

Bayern wirft Geld raus, um zu prüfen, was klar ist: Globuli ersetzen keine Antibiotika. Und die Grünen streiten, ob Homöopathie Kassenleistung sein darf. Natürlich nicht.

Homöopathie: Globuli wirken nicht über den Placeboeffekt hinaus.

Bayern will ein Gutachten beauftragen, das klärt, ob Homöopathie helfen könnte, Antibiotika einzusparen. Warum das unnötig und wissenschaftlich Unsinn ist, erklärt der Mediziner Christian Lübbers in diesem Gastbeitrag. Er setzt sich aktiv dagegen ein, dass Mittel ohne echten Wirksamkeitsnachweis von Kassen bezahlt oder von Medizinerinnen empfohlen werden.

Auf dem kommenden Parteitag der Grünen hätte es eine Sternstunde der Aufklärung geben können. Hätte. Denn ein klares Bekenntnis zur evidenzbasierten Medizin und eine klare Kritik an den gesetzlichen Sonderrechten der Homöopathie, wie die Grüne Jugend sie gefordert hatte, wird es nicht geben.

Wenn es nach dem Bundesvorstand geht, soll auf dem Parteitag, der dieses Wochenende in Bielefeld stattfindet, nicht inhaltlich über das Thema Homöopathie diskutiert werden – wohl aus Angst vor hitzigen Debatten. Stattdessen soll eine Kommission eingerichtet werden. Es wird sich zeigen, ob das etwas bringt oder ob die Grünen damit ähnlich einknicken wie kürzlich Bundesgesundheitsminister Jens Spahn. Der rechnete die Kosten für Homöopathika klein und entzog sich mit einem lapidaren "so okay" einer weiteren Diskussion.

Homöopathie: Christian Lübbers ist niedergelassener Hals-Nasen-Ohren-Arzt und Sprecher des Informationsnetzwerks Homöopathie. Daneben ist er Vorsitzender des Vereins Twankenhaus, das sich für eine bessere Medizin engagiert.

Und tatsächlich darf man ja fragen, warum man nicht alles beim Alten belässt. Schließlich gibt es in der Medizin schon genügend Probleme. Aber ganz so einfach ist es eben nicht. Die Homöopathie mag weder das gravierendste noch das teuerste und gefährlichste Problem unseres Gesundheitswesens sein. Aber sie ist das Problem mit der klarsten Sachlage (Australian Government NHMRC, 2015).

Und auf kein anderes Thema reagieren Menschen mit einer solchen Irrationalität. Wenn es hier nicht gelingt, Konsequenzen aus einer eindeutigen Faktenlage zu ziehen, wie soll es dann gelingen, andere Probleme anzugehen? Probleme, bei denen die Faktenlage weitaus komplexer ist: zum Beispiel eine schwindende Gesundheitskompetenz, eine besorgniserregende Zahl von Impfverweigerern und fragwürdige IGeL-Zusatzleistungen in Arztpraxen.

Kommen wir also zur Faktenlage: Forscherinnen und Forscher haben in elf systematischen Übersichtsarbeiten keine ausreichende Evidenz dafür gefunden, dass Homöopathie bei irgendeinem Krankheitsbild besser als der Placeboeffekt wirkt. Und wie sollten sie auch? Zuckerkügelchen ohne Wirkstoff können keine arzneiliche Wirkung haben.

Homöopathie ist weder Naturheilkunde noch Arzneimitteltherapie

Warum verschwendet der Bayerische Landtag trotzdem 400.000 Euro, um zu erforschen, ob Globuli dabei helfen können, Antibiotika einzusparen? Wieso steckt er das Geld nicht in nachhaltige Maßnahmen, um Antibiotikaresistenzen zu reduzieren, beispielsweise das Aufklärungsprogramm der Kassenärztlichen Vereinigung? Dieses Programm soll dafür sorgen, dass Antibiotika nur verschrieben werden, wenn sie auch wirklich nötig sind. Ein zentraler Teil davon ist es, Patienten darüber aufzuklären, dass unser Immunsystem mit normalen Infekten meist ganz allein fertig wird.

Man kann nicht oft genug darauf hinweisen, dass Homöopathie weder Arzneimitteltherapie noch Naturheilkunde ist. Wie kommt es also, dass selbst Ärztinnen und Ärzte Homöopathika empfehlen? Oft genug, um Zeit zu sparen. Es ist oft einfacher, dem Patienten ein Scheinmedikament in die Hand zu drücken, als ihm länglich zu erklären, dass bei einem banalen viralen Infekt gar keine Medikamente gegeben werden müssen. Der Patient wird sozusagen mit Globuli bis zur Spontanheilung vertröstet.

Natürlich gibt es auch Ärzte, die tatsächlich von einer arzneilichen Wirkung der Homöopathie überzeugt sind. Aber das sind weit weniger, als man denkt. Nur 5.500 der fast 400.000 Ärztinnen und Ärzte in Deutschland praktizieren unter der Zusatzbezeichnung Homöopathie. Diese können sich viel Zeit für ihre Patienten nehmen, ohne den wirtschaftlichen Druck der Kassenarztpraxis zu spüren, denn Homöopathie wird selbst bei Kassenpatienten fast immer als Privatleistung oder über Selektivverträge mit deutlich höheren Honoraren als üblich abgerechnet.

Homöopathiepatienten sind besonders teuer

Gerade hier zeigt sich, Homöopathie ist die falsche Antwort auf die richtige Frage: Wie gelingt es, Kassenärzte aus dem Hamsterrad der budgetierten Dumpingpreise zu befreien, um endlich allen Patienten wieder mehr Zeit und Aufmerksamkeit geben zu können? Das eigene Berufsethos auf dem Altar der Pseudomedizin zu opfern, ist keine Lösung.

Es verletzt ethische Grundprinzipien des Arztberufes, Menschen verdeckt Placebos zu geben. Denn nur eine informierte Patientin hat die Möglichkeit, sich fundiert für oder gegen eine Therapie zu entscheiden. Und nur dann ist wirkliche Patientenautonomie möglich.

Dass eine fehlende Aufklärung auch zu Schäden führen kann, liegt auf der Hand. Menschen, die davon ausgehen, dass Homöopathika arzneilich wirksame Medikamente sind, laufen Gefahr, eine tatsächlich wirksame Therapie zu verzögern oder gar zu unterlassen (European Academies of Science Advisory Council, 2017). Aufrütteln sollte hier eine große Kohortenstudie aus den USA (Journal of the National Cancer Institute: Johnson et al., 2018). Die konnte zeigen, dass das Risiko von Menschen mit Krebs, in absehbarer Zeit an ihrer Krankheit zu sterben, erhöht war, wenn sie Alternativmedizin wählten. Und zwar sogar dann, wenn dies zusätzlich zu evidenzbasierten Therapiemaßnahmen wie einer Chemotherapie oder Operation geschah (Jama Oncology: Johnson et al., 2018). Die Forscher führen das darauf zurück, dass Patienten, die die Alternativmedizin nutzten, die evidenzbasierte Therapie verzögerten oder ablehnten – bei Krebs ist das wirklich eine schlechte Idee.

Die Homöopathie soll nicht verboten werden

Erschreckend ist auch der Barmer Arzneimittelreport 2019. Der zeigt, dass die Versicherten, die einen Homöopathiezusatzvertrag bei der Krankenkasse abgeschlossen hatten, auch besonders oft Impflücken aufwiesen. Ob Patienten, die bereits als Kind auf die Einnahme von Zuckerkügelchen konditioniert wurden, auch später häufiger eine überflüssige Medikamentengabe fordern, ist dagegen noch nicht untersucht. Gewiss ist zumindest, dass Homöopathie keine Kostenersparnis im Gesundheitswesen darstellt. Eine Studie mit 44.500 Versicherten der Techniker Krankenkasse konnte zeigen, dass homöopathisch behandelte Menschen sogar deutlich höhere Kosten verursachen (Plos One: Ostermann et al., 2015; Plos One: Ostermann et al., 2017). Ins Bild passt auch eine aktuelle Umfrage aus den USA, die zeigt, dass sich Verbraucherinnen und Verbraucher betrogen und getäuscht fühlen, wenn sie vor dem Kauf von Homöopathika nicht über deren fehlende arzneiliche Wirkung aufgeklärt wurden.

 

Homöopathie – Prinzipien

Die Prinzipien der Homöopathie

Die Homöopathie geht auf Ideen des deutschen Arztes Samuel Hahnemann (1755 bis 1843) zurück.

Im Kern basiert sie auf zwei Grundsätzen:

  • Gemäß dem Ähnlichkeitsprinzip werden zur Behandlung gesundheitlicher Leiden Mittel eingesetzt, die bei Gesunden die Symptome hervorrufen, von denen man die Patienten befreien möchte. So werden etwa Brennnesseln als Basis für ein Mittel gegen Juckreiz verwendet.
  • Der Grundsatz der Potenzierung besagt zudem, dass die Wirksubstanz mit einer Trägersubstanz schüttelnd verdünnt werden soll – üblicherweise in den Schritten von 1:10 (D-Potenzen) oder 1:100 (C-Potenzen). Damit soll die Wirksamkeit gesteigert werden.

Ob das auch all die Politikerinnen, Homöopathen und Krankenkassenvorstände wissen, die denken, Homöopathie sei völlig harmlos? Genau deshalb machen wir vom Informationsnetzwerk Homöopathie darauf aufmerksam und bündeln die Homöopathiekritik unter #Globukalypse. Ziel der #Globukalypse ist es jedoch nicht, dass die Homöopathie verboten wird. Ziel ist es, nicht weiter mit zweierlei Maß zu messen, den gesetzlich verankerten Sonderstatus zu kippen und die Patiententäuschung damit zu beenden. In einem rationalen Gesundheitssystem sollten homöopathische Mittel weder als Arznei gelten noch apothekenpflichtig sein und schon gar nicht von der Krankenkasse bezahlt werden.

Quelle: Die ZEIT online vom 14.11.2019 (C. Lübbers)

 

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